Beneficis i efectes adversos dels programes de cribratge de càncer colorectal a Espanya: participació i complicacions de la colonoscòpia diagnòstica

Abstract

El treball que es presenta constitueix una tesi doctoral per conveni de publicacions, la línia d’investigació de la qual s'emmarca és l'estudi de l'impacte dels Programes de Prevenció de Càncer Colorectal (PPCCR). Els PPCCR han tingut una ràpida implantació a la Unió Europea des de l'any 2003 (Union, 2003), i, concretament a Espanya, s’han implantat en les diverses comunitats autònomes. Els PPCCR a Espanya van dirigits a homes i dones entre 50 i 69 anys, utilitzen com a prova de cribratge el test de sang oculta en femta (TSOF) i com a prova de confirmació diagnòstica la colonoscòpia. Aquests programes poden tenir un gran impacte en la població perquè van dirigits a un gran nombre de persones, i aquest impacte es pot traduir en beneficis i en efectes adversos. Els principals indicadors per mesurar el benefici dels PPCCR són la reducció de la mortalitat i la incidència per aquest tumor. No obstant això, per a mesurar l'impacte en terminis de reducció de mortalitat i incidència, cal que passe un llarg període amb aplicació continuada de PPCCR. L’impacte en la població està directament relacionat amb la participació, i augmentant la participació es poden augmentar els beneficis. L’impacte també es pot traduir en possibles efectes adversos del programa, la qual cosa fa que establir mecanismes que minimitzen els efectes adversos sigui fonamental. Un dels efectes adversos més greus són les complicacions en la colonoscòpia, que tenen una taxa baixa, però que cal minimitzar al màxim. Per tant, conèixer els factors que estan relacionats amb la participació i amb l'aparició de complicacions en la colonoscòpia és essencial. Aquesta investigació forma part d’un projecte d’investigació anomenat CRIBEA, en què participen 6 PPCCR implantats a les comunitats autònomes de Canàries, Catalunya, Cantabria, Comunitat Valenciana, País Basc i Regió de Múrcia. El projecte té com a objectiu analitzar el balanç entre els indicadors predictors de beneficis i d'efectes adversos dels PPCCR a Espanya. Es tracta d’un estudi retrospectiu d’una cohort d’homes i dones entre 50 i 69 anys convidats a participar en els PPCCR, des de l'inici dels programes fins al 31/12/2012, i que recull informació d’1.995.719 invitacions. La investigació està estructurada en dues parts: a la primera part s’analitzen factors que poden influir en la participació en el PPCCR, indicador clau per a obtenir beneficis a llarg termini, i, a la segona, s’analitzen factors que poden influir en l'aparició de complicacions greus a la colonoscòpia (CG), l’efecte advers més greu dels PPCCR. En aquesta investigació es van analitzar factors que influeixen en la participació en els PPCCR en un total d’1.748.853 invitacions, corresponents a les invitacions de les 3 primeres rondes de cribratge dels programes que participen en el projecte CRIBEA. Es va estudiar la influència que tenen en la participació certs factors organitzatius dels PPCCR, com el model d'enviament del TSOF, el tipus de TSOF i factors sociodemogràfics com l'edat, el sexe i l'àmbit territorial. Es van utilitzar models estadístics multivariants que tenen en compte l'estructura de mesures repetides a les dades, degut a que una persona pot tenir més d’una invitació al programa. La participació es va analitzar tenint en compte la història individual de les persones al programa, estratificat la mostra per tipologia de cribratge en cribratge inicial en la 1a invitació (persones convidades per primera volta), cribratge inicial de 2a o 3a invitació (persones convidades anteriorment, però que mai avanç havien participat), cribratge successiu regular (persones que han participat en la ronda de programa anterior) i cribratge successiu irregular (persones que han participat abans però no en la ronda anterior). Per a investigar els factors que poden influir en l'aparició de CG, es van identificar totes les CG d'entre 48.730 colonoscòpies de confirmació diagnòstica realitzades en la cohort d’homes i dones de l'estudi CRIBEA. Es defineix CG com aquella complicació que requereix hospitalització o que causa la mort per perforació, hemorràgia que necessita transfusió, síndrome vagal greu o peritonitis, i que ocorre en un termini de 0 a 30 dies des de la realització de la colonoscòpia (Segnan, 2010). Es va dissenyar un estudi de casos-controls, on els casos foren totes les CG i els controls van ser seleccionats entre les colonoscòpies que no tingueren complicació i van ser aparellats per sexe, edat, període i PPCCR. Finalment, el número de CG va ser de 161 (98 perforacions i 63 hemorràgies) i el nombre de controls va ser 314. Es va estudiar l’exposició a antecedents personals, de característiques del procediment i de troballes en la prova. Els resultats més rellevants mostren que la participació en els PPCCR està influenciada per característiques organitzatives dels PPCCR, mostrant que la probabilitat de participar és major quan la població no requereix cap acció per rebre el TSOF, independentment de la tipologia del cribratge, sent l'increment en la participació més marcat en persones amb cribratge successiu irregular. El tipus de TSOF immunològic quantitatiu també augmenta la probabilitat de participar, front a quan s’ofereix el TSOF guaiac o el TSOF immunològic qualitatiu, independentment de la tipologia de cribratge. Les persones residents en àmbit territorial rural o semi urbà mostraren més probabilitat de participar que residents en territoris urbans. Es van trobar desigualtats per edat i sexe en la participació: la participació inicial va ser major en dones i especialment en el grup d'edat més major, i la participació successiva regular va ser major en homes de més edat. En relació a les complicacions greus en la colonoscòpia, els resultats mostren que els antecedents de tractament previ de cirurgia a la pelvis o radioteràpia abdominal incrementen el risc de partir CG. S’ha mostrat associació amb la qualitat de la preparació en la colonoscòpia, sent menor el risc de patir CG quan la preparació és excel.lent. El risc de CG és major quan la colonoscòpia és terapèutica al mateix temps que diagnòstica i quan es detecten lesions més greus. Per a CG d'hemorràgia i CG tardanes es va mostrar més risc per a pacients amb tractament regular previ anticoagulant i pacients amb tractament regular antiplaquetari.