Variabilidad de la práctica clínica en el manipulación del reservorio subcutáneo en los hospitales de día de España

Abstract

Antecedentes: Uno de los objetivos de la Práctica Basada en la Evidencia es homogenizar la práctica basándose en las mejores evidencias disponibles. Pero la observación de la práctica clínica muestra variabilidad en muchos procesos asistenciales y a distintos niveles de agrupación. Esta variabilidad ha sido objeto de estudio con el fin de describir su existencia, sus posibles causas y factores asociados y conocer sus implicaciones. Objetivos: El objetivo general de esta tesis doctoral es conocer si existen variaciones en la manipulación del reservorio subcutáneo en las unidades de hospital de día de España. Los objetivos específicos son: describir el concepto de variabilidad de la práctica clínica; conocer qué se ha publicado sobre variabilidad de la práctica clínica en enfermería; describir la manipulación del reservorio subcutáneo e identificar factores asociados a la variabilidad observada. Metodología: Tesis por compendio de publicaciones. Se divide en 4 publicaciones. Para conocer qué es la variabilidad de la práctica clínica (VPC), sus antecedentes y qué se ha publicado desde la disciplina de enfermería se realizó una revisión de las publicaciones clave y una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos. Para describir la manipulación del reservorio subcutáneo (RS) se creó un cuestionario con 49 preguntas en el 2010 que se envió a todos los hospitales de día que atendían a pacientes oncológicos adultos portadores de RS de España, N= 256. Los principales análisis estadísticas incluyeron: la descripción de variables cuantitativas y cualitativas referentes características de los hospitales, unidades de hospital de día y de los distintos pasos en la manipulación del RS. La descripción de la asociación entre variables explicativas y la manipulación del RS mediante tablas de contingencia (Chi 2), T de Student y correlación de Spearman y mediante los test de U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Resultados: Las VPC pueden observarse en cada paso del proceso asistencial. Se han descrito al comparar centros, áreas geográficas o países. También se han descrito variaciones en la formas de actuar ante un proceso clínico concreto entre diversos proveedores o uno mismo. Los factores asociados a las variaciones han sido factores dependientes de la población, factores dependientes del sistema sanitario y factores de pendientes de los profesionales sanitarios. Se consideran variaciones injustificadas aquellas que conllevan un uso distinto de recursos o que tengan repercusión en la salud de los pacientes. Desde enfermería se ha publicado poco sobre las VPC, siendo la mayoría estudios descriptivos, centrados en el seguimiento de guías y protocolos, en comparar la práctica con la de otros profesionales sanitarios y en variaciones en procedimientos y cuidados de enfermería. Muy pocos estudios relacionan la variabilidad con características de los profesionales, unidades o centros sanitarios. En la manipulación del RS existe variabilidad en varios aspectos como son tipo de antiséptico y su tiempo de secado, la práctica del lavado de manos antes de la inserción de la aguja, uso de guantes estériles, tipo de fijación de la aguja, comprobación de la permeabilidad, técnica y tipo de muestras sanguíneas extraídas, cantidad de suero fisiológico y de heparina utilizadas para la retirada de la aguja, uso de la técnica push-pull para el lavado del RS y actuación ante una obstrucción. Las guías sobre el manejo del RS no muestran homogeneidad en sus recomendaciones. Estas recomendaciones se basan principalmente en otros catéteres centrales o en opiniones de expertos, por lo que no existen evidencias de alto nivel sobre la manipulación del RS. Este hecho puede favorecer el bajo seguimiento observado ya que solo 4 recomendaciones tienen un seguimiento superior al 75%. La región administrativa y el tamaño de la unidad de hospital de día son los factores que más se asocian a la variabilidad observada. Existen grandes discrepancias según la Comunidad Autónoma a la que pertenece el hospital de día y unidades más grandes parecen seguir en mayor grado las recomendaciones publicadas en las principales guías. Conclusiones: Debe aumentarse el interés desde enfermería en conocer si existe VPC en sus intervenciones su magnitud y relevancia, así como los factores implicados en ella. No toda la variabilidad observada se debe eliminar, solo aquellas que deriven en prácticas perjudiciales o ineficientes. Es necesario dirigir la investigación a encontrar evidencias de alto nivel sobre la manipulación del RS que permita que las guías de práctica clínica recojan el grado de evidencia y de recomendación de cada una de ellas. Se precisa de estrategias dirigidas sobre todo desde el ámbito político e institucional para la actualización de conocimientos y su implementación en la práctica diaria, con el objetivo de disminuir aquellas variaciones que se consideren injustificadas. Estas estrategias deben dirigirse hacia los factores asociados a la variabilidad en la manipulación del RS.